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UN LUOGO DI INCONTRO TRA PERSONE (Informazioni INT - Periodico dell'Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori - 20133 Milano; via Venezian 1)
"Umanizzazione". Tra le tante disponibili nel vocabolario, è stata scelta la parola più barbara per l'obiettivo più delicato: il rispetto, anche nel luoghi di cura, dei diritti del malato. Come cittadino o, meglio, come persona. C'è da dire che, parole a parte, la questione è di sostanza e riguarda tanti aspetti della realtà sanitaria: strutture di ricovero, organizzazione dei servizi, qualità delle cure e, soprattutto, rapporti tra le persone. In particolare, tra il paziente e il medico. Rapporto certamente complesso e spesso non facile, parte comunque da una condizione di inferiorità (fisica e psicologica) del malato. È difficile rimanere imperatore davanti al proprio medico, confessava già Adriano nelle sue Memorie, figurarsi per uno qualsiasi di noi rimanere semplice cittadino. Eppure il nocciolo della questione è proprio questo: come evitare che il corpo nudo e sofferente del malato perda, davanti al medico e negli ingranaggi della macchina sanitaria, la sua dignità di persona. Come evitare, cioè, che questo rapporto tra due persone si spersonalizzi al punto da diventare quasi "disumano" sia nella percezione del malato sia nell'atteggiamento del medico. Disumano al punto da invocare, come oggi appunto si dice, specifici interventi di "umanizzazione.

Benché di varia natura, trattandosi di interventi sia materiali (edifici, strutture, macchine, risorse economiche) sia immateriali (organizzazione, servizi, professionalità), non c'è dubbio che ogni azione per "umanizzare" il rapporto medico-paziente non può partire che da una diversa cultura delle due persone direttamente coinvolte, intendendo per "cultura" non tanto la dotazione di conoscenze di ciascuno bensì la consapevolezza della propria uguale dignità in quanto persona. In altre parole, questo significa per il medico saper ascoltare e per il paziente saper comunicare. Non solo i sintomi della sua malattia ma anche i valori della sua normalità. La durata di questo primo, fondamentale colloquio, può essere anche breve, ma è la condizione di ogni successivo discorso comune. Tanto più in un Istituto come il nostro, specializzato nella ricerca e nella cura dei tumori, di una malattia cioè che non solo ti aggredisce nel corpo ma ti entra anche nella mente, nello spirito, nella vita intera, di quella che hai vissuto e di quella che devi ancora vivere, della vita tua personale e di quella di quanti ti circondano, famigliari, amici, colleghi.

Per questo, pur nelle fatiche quotidiane di una macchina sanitaria complessa come la nostra, sono nate in Istituto tante iniziative di dialogo tra i medici e i pazienti. Progetto Disse, Prometeo, Oltre il buio, Salute Donna... sono altrettanti luoghi d'incontro tra persone prima che tra specialisti e pazienti; luoghi che associano esperienze diverse di vita e di professione con l'obiettivo di risolvere assieme i problemi di ciascuno. Naturalmente si tratta di luoghi aperti a tutti e che da tutti attendono collaborazione perché quando sono in gioco i diritti della persona malata vengono coinvolti i diritti di ogni persona, di tutta la comunità civile.

È ovvio che l'obiettivo di "umanizzare" l'Istituto non può limitarsi a queste iniziative, ma non può prescindere da quelle già attive e dalle molte altre che stanno per essere avviate, sforzandosi di farle conoscere, di inserirle in un sistema organizzato che le valorizzi. Solo così anche gli altri aspetti di un Istituto più "umano" potranno trovare concreta realizzazione: da quello ambientale a quello organizzativo. L'ormai imminente completamento dei lavori per il rinnovo dell'ambulatorio generale e di quello pediatrico con il nuovo ingresso principale e la nuova area didattica; il completamento delle degenze al 2° piano del blocco 1, l'inizio dei lavori nella Cascina Rosa e nel nuovo edificio destinato a ospitare i laboratori di ricerca; l'entrata in servizio della nuova rete telematica e il conseguente sviluppo delle più avanzate procedure informatiche per la diagnosi e l'amministrazione: ecco un parziale elenco dei progetti ormai pronti a diventare elementi di una "umanizzazione" dell'Istituto, a vantaggio di tutti.

Gianni Locatelli

Commissario straordinario

LA CHIRURGIA CONSERVATIVA DEL COLON-RETTO

La partecipazione di quasi mille chirurghi, provenienti non soltanto dall’Italia ma anche da altri paesi, e gli interventi di alcuni tra gli specialisti internazionali più noti del settore hanno documentato il successo del 4° Simposio Internazionale della chirurgia conservativa per i tumori del colon-retto, svoltosi a Milano dal 20 novembre al 12 dicembre del 2000. Il Congresso è stato organizzato dalla A.R.E.C.O. Associazione per la Ricerca Europea in Chirurgia Oncologica, ed è stato promosso e presieduto dal dottor Ermanno Leo, Direttore dell’Unità Operativa di chirurga colorettale dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e Presidente della A.R.E.C.O.

“La chirurgia conservativa del retto”, dichiara il dottor Leo a Informazioni-INT, “ha esordito all’Ospedale Sant’Antoine di Parigi all’inizio degli anni ’90, promossa dal dottor Rolland Parc. Ma è l’Istituto dei Tumori di Milano, con circa 400 casi operati secondo la nuova tecnica, a vantare attualmente la casistica più ampia: ed è da noi, inoltre, che questo intervento è stato perfezionato. Per i risultati raggiunti – non solo in termini di conservazione delle funzioni intestinali e riproduttive ma anche per la diminuita incidenza delle recidive locali – il metodo operatorio messo a punto dalla nostra Unità Operativa è oggi al centro dell’attenzione dell’oncologia mondiale. Al simposio di Milano abbiamo presentato i risultati della nostra esperienza e fatto il punto, anche con l’intervento degli esperti provenienti dall’estero, sulle problematiche connesse alla tecnica chirurgica: senza timore di essere smentiti, si può affermare che l’anastomosi colo-anale (questa è la denominazione del nuovo intervento) è una tecnica operatoria che ha dimostrato di poter migliorare sia la qualità di vita sia la sopravvivenza dei molti pazienti che sono colpiti da tumore dell’ultima parte dell’intestino”.

A proposito di dati, va ricordato che in tutto l’occidente quello dell’intestino è il secondo tumore per incidenza in ambedue i sessi: nei maschi è preceduto dal tumore polmonare, nelle femmine da quello della mammella. In Italia i casi di tumore intestinale sono circa 35.000 all’anno, con un forte divario regionale, dovuto probabilmente alle diverse abitudini alimentari: secondo quanto riportano i registri-tumori, il rischio di essere colpiti da cancro del colon-retto a Trieste è pressappoco doppio, infatti, di quello che si riscontra a Ragusa. Tuttavia di tutti i tumori dell’intestino soltanto una quota minore colpisce l’ultima parte del retto: si tratta nel nostro paese di 3-4000 casi annui, cui potrebbe essere applicata, se i centri esperti fossero in numero sufficiente, la chirurgia conservativa. “Il mio obiettivo”, dichiara il dottor Leo, “è di arrivare a questo traguardo entro i prossimi 5 anni”.

Tra i molti interventi di esperti stranieri al Convegno di Milano, infine, ricordiamo quelli di R. J. Heald (Inghilterra), F. Lazorthes (Francia), H.T. Lynch (USA), Y. Moriya (Giappone), J. Nicholss (Inghilterra), H. Nelson (USA), F. Scow-Choen (Singapore), W.J.Temple (Canada): per l’autorevolezza dei loro speaker, sono quelli che hanno maggiormente contribuito alla qualificazione della riunione scientifica. Anche il dr. José G. Guillem del Memorial Sloan Kettering di New York, una delle massime autorità internazionali nel campo della chirurgia oncologica, non potendo presenziare di persona ai lavori, si è collegato ai convegnisti milanesi attraverso un apprezzato intervento in audio-teleconferenza.

Come tutte le innovazioni mediche, anche la chirurgia conservativa del retto non è nata dal nulla. Nei primi anni ’80 ha avuto il suo pioniere in un grande chirurgo inglese, Sir Alan Parks, senza peraltro riuscire a conseguire i risultati attesi. Più tardi la stessa tecnica è stata ripresa e studiata dalla scuola francese: Franc Lazhortes, Claude Huguet e soprattutto Rolland Parc. “Attualmente”, osserva Ermanno Leo, “si può dire che il risultato più noto ed evidente sia il superamento della cosiddetta colostomia. Tradizionalmente, cioè, con il tumore si eliminava l’ultima parte dell’intestino, la cosiddetta ampolla rettale: l’estremità recisa dell’intestino veniva poi deviata verso una delle pareti laterali dell’addome, dove veniva ‘rabboccata’ e fatta sboccare all’esterno. Questo metodo operatorio, l’unico conosciuto in tutto il mondo fino a qualche anno fa, obbligava le persone operate al retto a portare per tutta la vita un sacchetto per la raccolta delle feci: un fatto psicologicamente umiliante e difficile da gestire. L’anastomosi colo-anale elimina questo fastidiosissimo inconveniente: per arrivare a questo risultato, però, non è sufficiente, come si potrebbe pensare, un semplice intervento di ricostruzione dell’organo asportato”.

In effetti il nucleo centrale del nuovo intervento consiste nel creare, utilizzando la parte non recisa del retto, un rigonfiamento simile a quello formato dall’ampolla: questa assolve fisiologicamente alla funzione di raccogliere le feci prima dell’espulsione. L’ampolla ricostruita viene quindi collegata all’ano, cosicché l’ultima parte dell’intestino ha forma e sbocco in tutto simili a quelli naturali. “Ma per garantire una funzionalità normale”, aggiunge Ermanno Leo, “è necessario rispettare e lasciare intatte la muscolatura e le terminazioni nervose che controllano lo sfintere anale e la defecazione. Ebbene, nella grande maggioranza dei casi operati con la nuova tecnica, questo risultato si è dimostrato possibile”.

Occorre praticare, però, una chirurgia ‘selettiva’, in grado di eliminare ciò che va tolto per avere ragione del tumore ma nello stesso tempo di salvaguardare quanto è utile a garantire una normale funzionalità intestinale. Si tratta di un atto operatorio più delicato e complesso di quelli tradizionali e anche più lungo: viene effettuato inoltre in due fasi successive. In un prima fase (4-5 ore di sala operatoria contro le 2 ore dell’intervento tradizionale) il chirurgo elimina, insieme al tumore, l’ultima parte del retto e le zone dove potrebbe essersi verificata una infiltrazione: viene ricostruita contestualmente l’ampolla artificiale. Questa seduta operatoria termina con il posizionamento di un ano artificiale che il paziente utilizzerà per due-tre mesi circa, così da dar modo alla giunzione tra la parte ricostruita dell’intestino e il canale anale di saldarsi in modo stabile e senza infezioni. Nella seconda seduta operatoria, molto più breve (un’ora), la breccia aperta provvisoriamente nella parte addominale viene richiusa e la canalizzazione riportata alla norma. Subito dopo, in un certo numero di casi (il 10-15% circa del totale), la funzione intestinale può non essere regolare: generalmente una terapia farmacologica a base di astringenti e fermenti lattici e un po’ di fisioterapia sono in grado di eliminare gli inconvenienti residui.

Con la stessa preoccupazione per la qualità di vita dei pazienti, la chirurgia conservativa colorettale ha cura di salvaguardare le terminazioni nervose che presiedono, nell’uomo, alla funzione sessuale. “Qualche tempo fa”, ricorda il dottor Leo, “l’European Journal of Surgery Oncology aveva riportato i primi, lusinghieri risultati ottenuti dalla équipe dell’Istituto dei Tumori di Milano in questa direzione. Negli ultimi anni, anche grazie a una nuova strumentazione diagnostica che ci permette di individuare con maggiore precisione i fasci nervosi interessati, abbiamo fatto ancora meglio”. Anche questo è un traguardo di grande rilievo: con l’intervento tradizionale la sessualità maschile, e in particolare l’erezione, venivano spesso compromesse dalla chirurgia del retto: oggi non è più così. Sono questi risultati che giustificano per la nuova tecnica operatoria la definizione di chirurgia conservativa: essa si colloca in effetti nel solco più attuale della chirurgia oncologica, quella che cerca di ridurre il più possibile le mutilazioni necessarie per l’eliminazione della neoplasia. A questa filosofia operatoria si deve, per esempio, l’abbandono, tutte le volte che è possibile, dell’asportazione totale del seno in caso di tumore mammario e la pratica dell’intervento riduttivo (quadrantectomia): oppure la forte diminuzione dei casi di amputazione dell’arto in caso di osteosarcoma.

Ma non è tutto. E’ necessario sottolineare che, oltre ai risultati acquisiti in termini di conservazione e di qualità di vita, la nuova tecnica ha migliorato in misura significativa l’efficacia terapeutica dell’intervento. Secondo i dati ricavati dalla casistica dei malati operati in Istituto, dopo 5 anni dall’operazione le recidive locali sono scese dal 35-40% circa all’8,5%. Questo risultato va attribuito alle nuove conoscenze di carattere morfologico e biologico acquisite recentemente sul tumore del retto. E’ stato dimostrato, in particolare, che il cuscinetto adiposo che avvolge l’ultima parte dell’intestino (il mesoretto) non è, come si credeva fino a qualche anno fa, un tessuto inerte con funzioni esclusivamente di contenitore e di sostegno. Al contrario, il mesoretto può ospitare al suo interno un certo numero di cellule neoplastiche provenienti dall’ampolla rettale. “Per questo motivo”, sottolinea Ermanno Leo, “la sua asportazione, insieme a quella dei linfonodi vicini, viene considerata dal nuovo metodo chirurgico come un atto dovuto sul piano dell’efficacia antitumorale. La riduzione delle recidive è certamente merito anche di questo modo di impostare l’atto chirurgico”.

Restano ancora da chiarire, invece, il ruolo della radioterapia e della chemioterapia come cure complementari della chirurgia. Attualmente, gran parte dei malati operati per tumori al retto, vengono anche sottoposti a radioterapia e chemioterapia, prima o dopo l’intervento. Una certa parte dei pazienti, tuttavia, non risponde a questi trattamenti. “Questo dato”, osserva il dottor Leo, “suggerisce di mettere in discussione l’uso a tappeto di queste terapie e soprattutto della radioterapia. Sarebbe più utile, probabilmente, approfondire le indagini istologiche e immunologiche per selezionare i casi che possono ottenere benefici dalla radio o dalla chemio ma anche per individuare, caso per caso, i trattamenti più efficaci”. A Milano si è parlato anche di questi temi: il loro sviluppo è affidato agli studi futuri e alla discussione tra gli esperti.

IL MASTER DI CHIRURGIA COLORETTALE

Durante il Simposio Internazionale del novembre-dicembre scorso è stata annunciata la nascita del Master di chirurgia colorettale, affidato dal Ministro della Sanità, Umberto Veronesi, all’Unità Operativa dell’Istituto dei Tumori di Milano, diretta da Ermanno Leo. “E’ il primo corso di questo tipo”, osserva il dottor Leo, “attivato in Italia. Le motivazioni che ci hanno indotto a chiedere il Master sono sostanzialmente due. In primo luogo la necessità di moltiplicare in Italia i reparti dedicati a questa branca dell’oncologia. Da noi, oltre a quella dell’Istituto dei Tumori di Milano, le Unità Operative che sono interamente dedicate alla chirurgia del tumore del colon-retto sono pochissime: la stessa carenza, benché più contenuta che in Italia, si registra anche in molti paesi europei. La mancanza di reparti dedicati è uno dei fatti che spiega il divario esistente in termini di sopravvivenza tra i dati americani e quelli europei: a 5 anni dall’intervento sul tumore del colon-retto i risultati dell’oncologia nordamericana sono tuttora, infatti, sensibilmente migliori”.

Il secondo motivo che ha portato al Master è la grande richiesta, proveniente non soltanto dall’Italia ma anche dall’estero, di acquisire la tecnica della chirurgia conservativa e quella delle conoscenze correlate. Impadronirsi del nuovo metodo di intervento non è facile e richiede, come del resto qualsiasi innovazione di tipo chirurgico, una esperienza diretta sul campo oltre che nozioni di carattere teorico. Se, come i fatti hanno già testimoniato, i corsi saranno molto frequentati, l’Istituto dei Tumori di Milano potrà dire di avere ‘esportato’ in tutta Italia, come è nei suoi compiti istituzionali, la tecnica operatoria messa a punto al suo interno: e a trarre beneficio di una rapida diffusione della chirurgia conservativa saranno evidentemente i pazienti.

Il Master prevede due corsi annuali di due mesi ognuno presso l’Unità Operativa dell’Istituto diretta dal dottor Leo. Durante il corso, oltre alle lezioni teoriche e alla partecipazione diretta all’attività di chirurgia colo-rettale svolta in Istituto, sono previsti regolari collegamenti in videoconferenza con il dr. Jeffrey Milsom del Mount Sinai Hospital di New York e con il dr. Nicolò de Manzini da Strasburgo. Il primo corso ha avuto inizio il 5 febbraio 2001: i partecipanti, come previsto dal regolamento, sono stati 10 (un numero maggiore sarebbe difficile da gestire), le domande di iscrizione più di 70.

L'OPINIONE DEI PARTECIPANTI

“Ero già venuto all’Istituto dei Tumori di Milano, presso l’Unità Operativa diretta da Ermanno Leo, tre anni fa. Ora il Master mi ha offerto l’opportunità di un aggiornamento e di perfezionare anche sul piano tecnico la mia preparazione”. Sono le dichiarazioni del dr. Giovanni Piazza, di Palermo, uno dei 10 chirurghi che partecipano al primo corso di chirurgia colorettale promosso dall’Unità Operativa del dr. Leo. Come tutti i Master, anche questo è riservato a professionisti esperti del settore: il dr. Piazza, infatti, lavora presso il Dipartimento di chirurgia oncologica dell’Università palermitana, diretto da Mario Latteri.

“E’ ormai da qualche anno”, sostiene il dr. Piazza, “che al nostro centro pratichiamo con buoni risultati la chirurgia conservativa del retto, utilizzando la stessa tecnica proposta dall’équipe milanese. Quanto al corso, sono così soddisfatto che ho chiesto di fermarmi a Milano 3 mesi invece dei 2 previsti dal regolamento”.

Anche il dr. Herbert Dal Corso è specializzato nel trattamento delle patologie dell’ultima parte dell’intestino. Lavora all’Ospedale S.ta Croce e Carlo di Cuneo ed ha perfezionato la sua tecnica chirurgica al St. Mark di Londra. “Al Master non ho sentito cose nuovissime: se fosse accaduto”, precisa il dr. Dal Corso, “questo sarebbe stato un atto di accusa nei confronti della mia professionalità. Ma ho avuto la possibilità di confrontarmi direttamente con una équipe di valore mondiale, come è quella diretta da Ermanno Leo. Sono soltanto appuntamenti di questo tipo, inoltre, che permettono di creare una cultura chirurgica comune e di parlare lo stesso linguaggio. Ciò darà vita a un continuo interscambio tra quanti si occupano di chirurgia colo-rettale, mettendo in comune i casi più complessi e collaborando al continuo miglioramento dei metodi utilizzati per affrontare la malattia, dal momento della prevenzione a quello della cura”.

Molto apprezzate le videoconferenze che, durante la fase teorica del corso, si svolgono quotidianamente con alcuni dei più noti chirurghi stranieri, “La vera novità della tecnologia utilizzata a Milano”, sottolinea il dr. Dal Corso, “è il fatto che la videoconferenza viene riversata in Internet: questo può consentire di partecipare alla discussione direttamente da casa, collegandosi al sito Internet dell’Istituto dei Tumori”.

Una delle idee su cui hanno maggiormente insistito i partecipanti al Master è l’incapacità della cosiddetta chirurgia generale ad affrontare in modo soddisfacente i tumori colorettali. “I dati dimostrano”, ci hanno detto in molti, “la necessità di strutture specifiche, dedicate a questa patologia. Non dobbiamo neppure dimenticare che i tumori del colon-retto sono quelli in cui l’atto chirurgico e la sua qualità sono più determinanti, rispetto alla chemio o alla radio-terapia, sui risultati finali della cura”. E’ anche per questo motivo che il Master guidato dal dr. Ermanno Leo può essere definito come una iniziativa non solo utile ma necessaria.
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